自由診療　申込フォーム

自由診療のお申し込みフォームです。
入力いただいたメールアドレスや電話番号へご連絡をさせていただきます。

当日のご予約はできません。前日までにご予約をお願い致します。
お申込みいただいた日で時間調整をさせていただき、確定のご連絡をさせていただきます。
当院からの返信をもって予約完了となりますので、ご注意ください。

携帯電話で受信される際はドメインの解除をお願い致します。(takadanobaba.suzuki.0831@gmail.com)
当院からの返信がない場合は、迷惑メールではじかれている可能性がございます。
翌営業日以降になっても返信メールが届かない場合は、必ずご連絡をいただきますようお願い致します。

※3780コース・5400コースの希望をメッセージ欄にご記入ください。
※平日は13:30～15:00、土曜日は13:30～17:00の時間内で調整を行います。
※予約完了後、キャンセルされる方は他の患者様に配慮しお早めにお電話でご連絡ください。